Данная статья готовилась мною после того падения РН «Протон», которое было связано с неправильной установкой датчиков угловых ускорений. Но в силу определенных обстоятельств, статья не была дописана. Последнее (дай Бог!) событие, произошедшее с еще одним «Протоном», вновь сделало тему актуальной и заставило вернуться к незаконченному материалу, чтобы полностью высказать свои суждения о происходящем, в надежде, что они, может быть, окажутся в чем-то полезными. В статье обращусь к анализу предыдущего падения, которое мотивировало на написание статьи.
Сначала информация из интернета. «Ракета-носитель «Протон-М», стартовавшая с космодрома Байконур, упала на первой минуте после старта. … Роскосмос по результатам работы Межведомственной комиссии по расследованию причин аварии РН «Протон-М» объявил, что причиной аварийного пуска РН является нарушение технологии установки трех датчиков угловых скоростей (ДУС) по каналу рыскания на РН «Протон-М» во ФГУП «ГКНПЦ им. М. В. Хруничева». …. Эксперименты по выяснению причины нештатного функционирования ДУС по каналу рыскания подтвердили возможность их неправильной установки (переворот приборов на 180 градусов при установке) при штатном подключении электроразъемов. … В результате проведенных исследований комиссией установлено, что на стыковочных поверхностях трех из шести приборов имеются характерные следы силового воздействия, аналогичные следам, появившимся после проведения эксперимента по нештатной установке приборов. Расположение оттисков силового воздействия по относительному положению и величине смещения практически полностью совпало с расположением на макете прибора, который использовался при эксперименте. … По результатам проведенных работ комиссия пришла к следующим выводам:
– причиной аварийного пуска РН является нарушение технологии установки трех ДУС по каналу рыскания на РН «Протон-М» во ФГУП «ГКНПЦ им. М. В. Хруничева»;
– применяемые способы и методы контроля в ходе наземной подготовки и испытаний по действующей конструкторской, технологической и эксплуатационной документации не позволяют выявить неправильную установку ДУС на РН;
– дефект проявился в полете, имеет производственный характер».
Подведем итог: выявлен дефект, который имеет производственный характер и заключается в нарушении технологии установки трех ДУС, что не выявляется применяемыми методами и способами контроля по действующей документации. Все правильно, но результатов глубокого системного анализа в этом заключении не содержится.
Наверное, чтобы удовлетворить требованиям высокого руководства и интересы обывателя, такого результата расследования достаточно, но чтобы понять, где «сбоит» ракетостроительная система и дать рекомендации, направленные на ее совершенствование, этого крайне мало. Постараюсь дополнить известные результаты расследования своим анализом.
Информация о падении РН «Протон-М» вызвала разочарование, информация же о первой реакции на данное событие высокопоставленных чиновников (наказать!) – недоумение, а вот информация о причине падения (неправильная установка датчиков угловых ускорений) – смешанные чувства. С одной стороны, огорчение, что такая грубо-примитивная непрофессиональная причина проявилась в ракетостроительной отрасли, а с другой – ироническую улыбку. Это как же надо управлять функционированием производственной системы в авиационно-космической отрасли, и в частности, сборкой РН, что в ней появились «мастера», способные ставить датчики ускорения другим концом (как отмечалось в сообщении, «переворот приборов на 180 градусов»), да еще использующие для успешного завершения операции «кувалдометр», о чем свидетельствует наличие «характерных следов силового воздействия»?! Такими причинами наших неудач мы распугаем всех потенциальных потребителей не только ракетной техники, но и авиационной. Уверен, что заклятые друзья на Западе, познакомившись с результатами расследования, позволили себе вдоволь поиронизировать. Думаю, и обижаться нам не следует, т.к., пользуясь современным сленгом, накосячили мы от души. Чтобы подобное не повторилось, следует не ограничиваться наказанием работника и его начальников, а найти ответ на многократно повторяемый вопрос, ПОЧЕМУ такое стало возможно? И, прежде всего, важно понять, как случилось, что при изготовлении РН используются «специалисты», способные на 180 градусов развернуть прибор при установке, а для ее успешного завершения, нисколько не сомневаясь, применять грубое механическое воздействие? Думается, что проведенный анализ, построенный на учении «человеческий фактор», и полученные результаты, изложенные в настоящей статье, будут серьезным подспорьем официальному расследованию и окажутся полезными, в т.ч. при расследовании последней аварии.
Итак, активной причиной события, как показало расследование, судя по информации в интернете, явился отказ трех ДУС. ПОЧЕМУ это произошло? Установлено, что непосредственной причиной отказа стало нестандартное действие (НД) специалиста, выразившееся в установке трех датчиков угловых ускорений другим концом с использованием механического воздействия. Для дальнейшего анализа важно понять, что скрывает данное нестандартное действие: ошибку или нарушение? Это крайне важный, но и крайне непростой вопрос. Не владея полной информации о событии, трудно определить, что допустил специалист (ошибку или нарушение). Поэтому рассмотрю оба варианта в своем анализе.
Первый вариант – допущена ошибка, как неосознанно выполненное НД. Теперь необходимо ответить на вопрос: ПОЧЕМУ стала возможна ошибка? Т.е. требуется найти непосредственную причину ошибки. Она могла скрываться в четырех характеристиках специалиста: а) нарушении мотивации (например, спешил и перепутал); б) низкой профессиональной готовности (не знал, как правильно устанавливать); в) снижении профессиональной работоспособности (устал так, что перепутал каким концом устанавливать); г) неудовлетворительных профессионально важных качествах (плохая память, поэтому забыл, как правильно устанавливать). Кроме того, непосредственная причина ошибки может скрываться в виде эргономических недостатков инструментов (неудобные в работе) или рабочей среды (темно, труднодоступное место и т.д.). Если в характеристиках специалиста или эргономике инструментов и среды выявлены недостатки, то следует ответить на второй вопрос «ПОЧЕМУ они появились?» и найти уже несовершенства в тех компонентах авиационно-космической отрасли, которые за это отвечают. Эти несовершенства и будут главной причиной события. Именно в ее устранении – гарантия предупреждения подобных аварий в будущем. Прежде всего, необходимо обратить внимание на профессиональную подготовку персонала, которая сегодня страдает во всех отраслях промышленности.
Второй вариант – совершено нарушение. Непосредственной причиной нарушения могут быть: а) личностные качества специалиста (недисциплинированный, склонен к риску и т.п.); б) корпоративная культура в производственном коллективе, насаждаемая руководителями всех уровней, но не нацеливающая на качественный труд (низкая ответственность, реализуется принцип: сегодня я не заметил твоих нарушений, а завтра – ты моих и т.п.); в) недостатки личности специалиста, находящиеся в зоне ответственности спецорганов. И, тем не менее, хочется надеяться, что это была все-таки ошибка (неосознанно выполненное НД), хотя, чтобы вставлять три датчика силовым воздействием, требуется особая «одаренность».
Не менее важный вопрос напрашивается к организации производственных работ и в первую очередь к системе контроля. Но в заключении комиссии указывается, что «применяемые способы и методы контроля в ходе наземной подготовки и испытаний по действующей конструкторской, технологической и эксплуатационной документации не позволяют выявить неправильную установку ДУС на РН». Это серьезная «пробоина» в производственной системе, говорящая о многом.
Хотелось бы напомнить, что, когда ставится вопрос о системном анализе причин какого-то события, то важно понимать структуру самой системы, в данном случае авиационно-космической. Она имеет минимум пять уровней: а) первый – исполнительский (уровень, на котором осуществляется производственная деятельность персоналом); б) второй – организационный (на этом уровне организуется работа специалистов предыдущего уровня: отбор, обучение, все виды обеспечения деятельности на первом уровне и т. д.); в) третий – базовый (данный уровень представлен теми структурами, которые отвечают за организацию деятельности, т. е. предыдущий уровень); четвертый – министерский (здесь разрабатывается документальная нормативно-правовая база, регламентирующая деятельность) и д) пятый – законодательный (на этом уровне принимаются законы, регламентирующие жизнедеятельность отрасли). Недостатки, выявляемые на четвертом и пятом уровнях, также относятся к категории «главная причина события».
При объективном и системном расследовании необходимо изучить состояние дел на всех уровнях, выявив на каждом из них те опасные факторы, которые проявились в событии и стали его причинами. Необходимо заметить, что каждый компонент авиационно-космической отрасли имеет практически типовую структуру и включает:
- руководящий состав;
исполнителей;
регламентирующие документы;
средства и методы работы;
организацию работы;
корпоративную культуру.
Все указанные слагаемые могут иметь недостатки (опасные факторы), которые скрытно в них присутствуют, поэтому их выявление требует проведения исключительно тщательного анализа с последующим принятие необходимых профилактических мер. Если главную причину не устранить, а ограничиться только претензиями к исполнителю и ближайшим руководителям, то, как показывает практика, она (главная причина) будет и дальше продолжать свое черное дело, несмотря на жесткость наказаний, применяемых к «назначенным виновникам». Последнее падение РН «Протон» это подтверждает. Вот почему расследование, не установившее главную причину, непродуктивно, а разработанные рекомендации неэффективны. Предложенный системный подход четко указывает на то, что поиск причин события не должен заканчиваться анализом действий персонала, а обязан распространяться дальше, захватывая все пять уровней авиационно-космической системы.
Валерий Козлов, доктор медицинских наук, профессор, член Совета Общества независимых расследователей авиационных происшествий
Опубликовано в журнале «Авиапанорама» №3-2014
