По чьей вине погибли члены сдаточной команды подводной лодки и почему за это должны быть наказаны невиновные
С конца октября 2008 года атомная подводная лодка «Нерпа» проходила заводские ходовые испытания в Японском море. На борту находились 73 члена экипажа, представители военной приемки и специалисты ВПК — всего более 200 человек.
8 ноября в 15.00 в соответствии с суточным планом флота и планом проведения испытаний «Нерпа» погрузилась на перископную глубину для настройки комплекса радиоразведки «Ирбис».
В 17.50 объявлена боевая готовность, лодка готовится лечь на обратный курс, должна заступить на вахту вторая смена.
В 17 часов 54 минут 10 секунд во втором отсеке прозвучал ревун (сигнальное устройство с характерным тембром звучания), а через несколько секунд из распылителей противопожарной системы ЛОХ (лодочная объемная химическая) во 2-й отсек начал поступать ядовитый огнегаситель.
Как они спасались
…Все находившиеся во втором отсеке мгновенно почувствовали резкий едкий запах. Под воздействием испаряющейся жидкости люди теряли сознание после нескольких вздохов. По словам очевидцев, огнегаситель разъедал пластмассу приборов и подошвы обуви. Впоследствии у пострадавших диагностированы различные формы отравления, в том числе токсическая кома. Через три дня после аварии химический анализ покажет, что резервуары ЛОХ были заправлены ЯДОВИТОЙ ТЕХНИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ — смесью, состоящей из 34% хладона и 66% тетрахлорэтилена.
Справочно. Физико-химическая экспертиза, проведенная Курчатовским институтом, рассчитала концентрацию поступившей в отсек смеси: по хладону — 1780 ПДК, по тетрахлорэтилену — 33 400 ПДК. Эта же экспертиза определила динамику заполнения отсека парами компонентов смеси: пары малотоксичного хладона сконцентрировались вблизи пола отсека, тогда как на высоте человеческого роста (1,7—1,8 метра) отсек оказался заполнен преимущественно парами тетрахлорэтилена. За несколько минут на высоте 20—40 см от поверхности испарения жидкой смеси содержание кислорода снизилось в воздухе с 21% до пороговых 12%. Специалисты Курчатовского института пришли к выводу: надышавшись токсичными парами тетрахлорэтилена, люди падали без сознания и умирали от нехватки кислорода (удушья).
Нештатная ситуация осложнялась тем, что второй отсек — жилой, на момент аварии в нем находились 116 человек. Более того, в этом отсеке расположен главный командный пункт корабля.
Командир Дмитрий Лаврентьев голосом объявил аварийную тревогу, дал команду на всплытие и сконцентрировался на пультах управления. Сложнейший маневр «Нерпа» выполнила за три минуты. Только после этого Лаврентьев, почувствовав головокружение, включился в ШДА (шланговый дыхательный аппарат). С момента объявления аварийной тревоги (и даже раньше — как только огнегаситель пошел в отсек) экипаж «Нерпы» начал действовать в соответствии с корабельным расписанием по борьбе за живучесть. Но во 2-м отсеке находилось много гражданских специалистов. Они не обладали навыками экипажа, доведенными до автоматизма. Не у всех были на себе ПДА (портативный дыхательный аппарат), а у многих они были неисправны. Именно поэтому 17 из 20 погибших — гражданские.
После всплытия командир Лаврентьев отправляет донесение на командный пункт ТОФа, формирует из членов экипажа аварийные партии в составе 2—3 человек и организует эвакуационный поток. Начальник медицинской службы капитан м/с Иванов развернул пост медицинской помощи. Перемещаясь по всем палубам 2-го отсека, он включал людей в ПДА и помогал эвакуировать находящихся в бессознательном состоянии. Сам потерял сознание, очнулся в 3-м отсеке, вернулся во 2-й, продолжил оказывать медицинскую помощь, в том числе сердечно-легочную реанимацию… Весь экипаж Лаврентьева безукоризненно выполнил все требования по борьбе за живучесть и предотвратил массовую гибель людей и корабля. 17 подводников впоследствии будут награждены государственными наградами. Трое — посмертно.
Почему именно Гробов
9 ноября «Нерпа» вернулась в основной пункт базирования. На берегу в числе встречающих находились сотрудники ФСБ — Морозов и Балябис. Двух членов экипажа — матроса-контрактника Гробова и командира трюмного отделения Васильева — задержали, отобрали документы со словами: «В тюрьме они вам больше не понадобятся» и увезли в неизвестном направлении. Через сутки Васильева отпустили. Ну а матрос Гробов подписал признательные показания (1).
Тут надо объяснить, почему именно Гробов и Васильев.
За всю историю ВМФ не зафиксировано НИ ОДНОГО случая несанкционированного срабатывания противопожарной системы ЛОХ. И только в 2008-м однотипные нештатные ситуации с ЛОХ происходят сразу на двух лодках — на АПЛ «Юрий Долгорукий» и на «Нерпе».
Именно на этих лодках была установлена новая компьютеризированная система управления общекорабельными системами СУ ОКС «Молибден».
«Молибден» представляет собой компьютер, состоящий из двух центральных стоек в главном командном пункте корабля. Они соединены с несколькими выносными компьютерами — отсечными стойками, находящимися, соответственно, в каждом отсеке. Со всех этих стоек оператор может ввести команду на запуск какого-либо устройства или механизма и отследить его состояние. Для этого на каждой стойке имеется клавиатура и монитор.
На обеих центральных стойках «Молибдена» имеются регистраторы событий, фиксирующие введенные в систему команды.
…9 ноября на АПЛ «Нерпа» поднялись сотрудники ФСБ, военные следователи и представители промышленности — специалисты НПО «Аврора» (предприятие—разработчик программного обеспечения «Молибдена»). Следователи совместно со специалистами «Авроры» Луковым и Блиновым изъяли регистратор почему-то только с одной из двух центральных стоек. Сотрудники НПО «Аврора» скопировали информацию с этого регистратора, обработали ее и представили в виде распечатки следствию. Из этой распечатки следовало, что команда на активацию ЛОХ была подана 8 ноября в 17.54 с отсечной стойки 7МО2-21 системы «Молибден», расположенной на 2-й палубе 2-го отсека. Именно в этот момент на 2-й палубе 2-го отсека командир трюмного отделения Васильев принимал вахту у матроса Гробова.
Я хочу акцентировать: следствие вышло на подводников Гробова и Васильева с помощью специалистов НПО «Аврора». Но очевидно, что именно НПО «Аврора» было заинтересовано, чтобы причиной аварии на «Нерпе» оказался «человеческий фактор». 9 ноября сотрудники НПО «Аврора», возможно, единственные, знали о том, что на АПЛ «Юрий Долгорукий» несанкционированно (то есть при отсутствии человеческого фактора) и абсолютно аналогичным образом, по одному алгоритму (подача огнегасителя из резервуаров трех отсеков в один), сработала система ЛОХ. Сработала не один раз. Трижды!
На «Юрии Долгоруком» фактической подачи огнегасителя в отсек не произошло по чистой случайности: в связи с ремонтно-наладочными работами были закрыты все ручные клапаны. Причины несанкционированного срабатывания ЛОХ не известны до сих пор, но специалисты НПО «Аврора» установили так называемые «программные ловушки». После чего нештатные ситуации не повторялись.
ВАЖНО. Ни проектант-разработчик «Молибдена» (санкт-петербургское морское бюро машиностроения «Малахит»), ни НПО «Аврора» не проверили надежность и не установили «программные ловушки» на другом своем заказе — АПЛ «Нерпа». Завод-изготовитель «Нерпы», представители флота, экипаж лодки и непосредственно следствие узнали об истории с АПЛ «Юрий Долгорукий» спустя три дня после трагедии 8 ноября.
К тому моменту сотрудники ФСБ уже получили от матроса Гробова показания: «…будучи необученным и не обладая знаниями… путем произвольного нажатия на клавиши отсечного пульта управления общекорабельными системами 7МО2-21, расположенного на 2-й палубе 2-го отсека подводной лодки, сформировал и активировал команду на срабатывание системы аварийного пожаротушения ЛОХ...»
Алгоритм команды
…Вообще-то на момент аварии старшина 2-го класса Дмитрий Михайлович Гробов являлся профессиональным подводником с шестилетним стажем, нареканий по службе не имел. Судя по его секретной тетради (ведутся членами экипажа при испытании нового вооружения и военной техники), Гробов прекрасно понимал назначение отсечного пульта управления 7МО2-21 и знал, что с него можно запустить ЛОХ. Но код команды не знал и практических навыков по эксплуатации 7МО2-21 не имел. Более того, командир Лаврентьев утвердил инструкцию, по сути, запрещающую использовать отсечные пульты для активации системы пожаротушения. Подать огнегаситель в отсеки на «Нерпе» разрешалось только «по старинке»: с центрального отсека и вручную. Последнему способу были обучены все члены экипажа. Это — азы Руководства по борьбе за живучесть.
Алгоритм команды на подачу огнегасителя состоял из 12 знаков. То есть, по версии следствия, матрос Гробов случайно нажал 12 клавиш в правильной последовательности? Тот факт, что Гробов не мог активировать ЛОХ, докажет и следственный эксперимент. Цитирую протокол проверки показаний на месте от 14.11.2008: «…По пояснению Гробова Д.М., после того как он <ввел команду и> нажал кнопку «Интер» («Enter». — Е. М.), он услышал звук ревуна… Специалисту предложено сделать свое суждение относительно выполненных Гробовым манипуляций... Специалист пояснил, что произведенные Гробовым манипуляции на клавиатуре отсечного прибора управления ОКС «Молибден» к подаче огнегасителя во второй отсек из трех станций системы «ЛОХ» привести не могли… Команда на подачу огнегасителя в отсек подается кнопкой «Плюс» и нажатием иных кнопок команда на подачу огнегасителя не выполняется…»
В уголовном деле по «Нерпе» есть принудительная судебно-психиатрическая экспертиза, констатировавшая вменяемость матроса Гробова. Но в этом деле нет экспертизы по отпечаткам пальцев с клавиатуры отсечной стойки управления.
И еще. Рядом с отсечной стойкой 7МО2-21 находятся два из трех туалетов на лодке. В силу многочисленности сдаточной команды, около туалетов ВСЕГДА были люди. Следствие легко нашло десяток свидетелей. Непосредственно перед аварией свидетель Юрин находился на 3-й палубе 2-го отсека и видел Дмитрия Гробова, стоящего у шахты выдвижных устройств, а не у стойки 7МО2-21. Непосредственно перед аварией свидетель Куренько наблюдал в перископ и, услышав звук ревуна, посмотрел вниз, полагая, что перекрутился кабель. Он никого не увидел у стойки 7МО2-21. Свидетель Рогозин находился в каюте, дверь которой расположена непосредственно рядом с отсечной стойкой. В каюту он пришел буквально за 2 минуты до начала аварии. Услышал звук ревуна, вышел из каюты — никого не увидел. На суде представитель обвинения заявит, что ревун срабатывает через 4 секунды после запуска системы пожаротушения. Это не так. Ревун срабатывает моментально. В момент срабатывания ревуна у стойки 7МО2-21 непременно стоял бы человек, запустивший ЛОХ. Если, конечно, это вообще был человек…
Нечеловеческий фактор
История проекта «Нерпы» — это история ужасающего бардака и коррупции. К 2004 году стало окончательно понятно, что в сроки контракта с индийскими ВМС (2) российская сторона явно не укладывается. Поэтому руководством российского агентства по судостроению и управлением кораблестроения ВМФ было принято совместное решение № 702.2.1069 от 19 мая 2004 года. Этим решением целому ряду опытных (то есть не имеющих аналогов) технических систем, установленных на «Нерпе» (3), была присвоена литера «01» (серийный). В том числе литера «01» была присвоена и СУ ОКС «Молибден». Именно по этой причине «Молибден» НЕ ПРОХОДИЛА межведомственных испытаний, на которых выявляют и устраняют недоработки опытных образцов.
В 2005 году командиром экипажа строящейся «Нерпы» назначен военный педант Дмитрий Лаврентьев. Он полностью укомплектовывает экипаж и гоняет его нещадно. В конце сентября 2006 года «Нерпу» отбуксировали в транспортном спусковом доке на завод судового оборудования «Восток» в г. Большой Камень. Своим ходом лодка идти не может, ее достраивают буквально на ходу. Весь последующий год на «Востоке» идут монтажные раб оты, приказ о формировании сдаточной команды и начале первых (швартовых) испытаний подпишут лишь в декабре 2007 года. Сроки контракта окончательно сорваны, средств на строительство АПЛ катастрофически не хватает. Швартовые испытания проходят по июль 2008 года. Швартовое удостоверение по системе ЛОХ будет закрыто формально, поскольку не отвечает требованиям методики испытаний. Так, например, впервые за всю историю отечественного судостроения механизмы системы ЛОХ не имеют «защиты от дураков» (4), а в инструкции по эксплуатации СУ ОКС «Молдибден-И» в части системы ЛОХ полностью отсутствует раздел «Обеспечение безопасности».
Программная ловушка
Но самые большие проблемы связаны с некачественным программным обеспечением компьютеризированной системы управления кораблем «Молидбен-И». Уже после закрытия швартовых испытаний — 10 и 18 сентября 2008-го — на «Нерпе» произойдут серьезные сбои в работе «Молибдена». Старший инженер-механик Сазонов напишет руководителю СПМБМ «Малахит» Александрову письмо.
«Мои предложения: исключить дальнейшее использование системы «Молибден-И» данного вида (компьютеризированного) на ВОЕННЫХ ПОДВОДНЫХ лодках (на ДЕЙСТВУЮЩИХ), по причине недоработок… и наличия всех «болезней», присущих компьютеру: способность к «зависанию» при перезагрузках, вводе в работу (долгая «загрузка») и прочее…»
Это письмо поступило в отдел испытаний СПМБМ «Малахит» 27 сентября, а 1 октября Дмитрий Лаврентьев назначен командиром сдаточной команды для проведения заводских ходовых испытаний. На момент начала заводских ходовых испытаний журнал замечаний по системе «Молибден» (5), в который вносились сведения о неисправностях системы, выявленных во время швартовых испытаний (в том числе и о фактах запуска устройств и механизмов корабля БЕЗ УЧАСТИЯ ЧЕЛОВЕКА), содержал более 50 записей…
Как покрывают диверсию
…21 октября 2008 года «Нерпа» выходит в море и… возвращается обратно для починки выявленных неисправностей. 29 октября «Нерпа» снова пытается выйти на испытания и опять вынуждена вернуться на базу: отказали оба компрессора вакуумирования 4-го отсека. Третья попытка закончилась трагедией: 8 ноября произошло несанкционированное срабатывание арматуры системы ЛОХ — точно как на АПЛ «Юрий Долгорукий». Вот только на «Нерпе», помимо всего, резервуары ЛОХ были заправлены некондиционным огнегасителем.
Вообще-то строящаяся по заказу ВМС Индии атомная подводная лодка «Нерпа» — стратегический военный объект. То есть — непосредственная зона ответственности начальника отдела ФСБ России в/ч 36048 (72-я бригада строящихся и ремонтирующихся подводных лодок и непосредственно завод «Восток», на котором заправили ядовитой дрянью резервуары «Нерпы»).
Сотрудник ФСБ, добившийся от матроса Гробова «признательных показаний», и начальник отдела ФСБ в/ч 36048 — это один и тот же человек, капитан 3-го ранга М.Н. Балябис.
…По факту поставки некондиционного огнегасителя уголовное дело выделено в отдельное производство и передано на расследование в ГУВД Комсомольска-на-Амуре. Там оно и похоронено.
Впервые в истории России дело о военной катастрофе на море рассматривал суд присяжных. 14 октября прошлого года присяжные заседатели большинством голосов оправдали матроса Гробова и командира Лаврентьева. Оправдательный приговор похоронил версию о «человеческом факторе» и акцентировал техногенный характер аварии. Что, по большому счету, было понятно всем спецам изначально. Но Индия не отказалась от «Нерпы». Индийцы только потребовали, чтобы именно командир Лаврентьев и его экипаж довели испытания корабля и обучение индийского экипажа до конца.
В начале этого года лодка благополучно совершила переход через два океана и была принята в состав индийских ВМС. На всякий случай система ЛОХ и на «Нерпе», и на всех лодках, на которых установлена СУ ОКС «Молибден», переведена в ручной режим эксплуатации.
Ровно на следующий день после выборов президента России — 5 марта 2012 года — военная прокуратура подала развернутую кассационную жалобу. Автор кассации, прокурор Ф. Мамот, заявил буквально следующее: «Виновных в аварии только двое — Лаврентьев и Гробов. Они ответственны за гибель людей. Решение суда будет обжаловано и будет рассматриваться до тех пор, пока по делу не будет вынесен обвинительный вердикт».
P.S. 3 мая военная коллегия Верховного суда РФ отменила оправдательный приговор в отношении Гробова и Лаврентьева. Дело направлено на новое рассмотрение, а значит — продолжение следует.
(1) От этих показаний Гробов отказался, когда сослуживцы и российская флотская общественность нашли матросу деньги на адвоката.
(2) «Нерпу» строили в 10-летний лизинг для Индийского флота.
(3) На лодке установлено 14 опытно-штатных образцов вооружения и военной техники, новейшее ракетное и торпедное оружие. Таким образом, АПЛ К-152 не является серийной, и аналогичных «Нерпе» лодок в составе российского ВМФ нет.
(4) Пусковые кнопки приборов 7М02 на «Нерпе» были оборудованы прозрачными опломбированными крышками только после трагедии.
(5) Журнал был изъят следователем в качестве вещдока, осмотрен без описания содержащихся в нем записей и в последствии исчез из материалов уголовного дела.
Елена Милашина
